news archive 2012:12-21

„Realizacja świadczeń gwarantowanych odbywa się na podstawie umowy upoważniającej osobę uprawnioną albo świadczeniodawcę do wystawiania recept refundowanych. W związku z tym lekarze pozostający poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarze nieposiadający indywidualnej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, którzy wystawiają recepty refundowane, naruszają przepisy art. 48 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz, U. Nr 122, poz. 696 z późn. zm,) oraz art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U, z 2008 r., Kr 164. poz, 1027 z późn. zm.).

Dlatego też, nie można zgodzić się ze Stanowiskiem Nr 54/12/P-VI Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 30 listopada 2012 r., w którym stwierdzono, że: prawo pacjenta do otrzymania leku refundowanego uzależnione jest od posiadania przez niego uprawnień do leków refundowanych, postawionego przez lekarza rozpoznania oraz poziomu refundacji przypisanego do danego rozpoznania w obwieszczeniu Ministra Zdrowia. Powołany powyżej akt prawny nie pozostawia wątpliwości przez kogo i w jakich okolicznościach może być wystawiona recepta refundowana.

Należy wskazać ponadto nałożony na NFZ ustawowy obowiązek do kontrolowania przestrzegania zasad legalności, gospodarności, rzetelności i celowości finansowania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz rozliczania kosztów refundacji i leków.

Jak wykazały analizy Narodowego Funduszu Zdrowa, część lekarzy wykorzystuje recepty przypisane do wygasłej, poprzednio obowiązującej umowy upoważniającej, kiedy łączył strony stosunek zobowiązaniowy, Jednocześnie nie zdecydowali się oni na podpisanie umów według aktualnego wzoru., określonego w załączniku nr 1 do Zarządzenia 38/2012/DGL z dnia 30 czerwca 2012 roku lub wcześniejszego Zarządzenia nr 25/2012/DGL z dnia 30 kwietnia 2012 roku. Przedmiotowe działania Funduszu zmierzają zatem do wyeliminowania nieprawidłowych sytuacji.

Istotne jest wyjaśnienie sytuacji, w której lekarz będący dotychczas stroną umowy upoważniającej, nie podpisał umowy zgodnie z nowym wzorem przedstawionym w ww. Zarządzeniach, przy czym z danych Funduszu wynika, że nadane mu indywidualne numery recept nadal są wykorzystywane. Warto pamiętać, że wielokrotnie zdarzają się przypadki kradzieży lub zgubienia recept i wypisywania ich przez osoby nieuprawnione, które również wymagają wyjaśnienia.

Wysyłając do lekarzy, którzy nie podpisali umowy i pomimo to ordynują leki refundowane, pisma wzywającego do zaprzestania takich działań oraz wyjaśnienia sprawy, oddziały wojewódzkie Funduszu realizują swoje obowiązki.”

Prezes NRL w odpowiedzi na wyjaśnienia Prezes NFZ wskazał, że głęboko nie zgadza się z przedstawioną argumentacją: "Uprawnienie do wystawiania recept na leki refundowane jest kwestią odrębną od uprawnień pacjentów do świadczeń zdrowotnych w postaci zaopatrzenia w leki refundowane. Jeżeli pacjent uprawniony do świadczeń refundowanych otrzyma lek refundowany zgodnie z przysługującym mu poziomem refundacji, to taka sytuacja nie może być postrzegana jako działanie generujące szkodę po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia.

Problem wykorzystania przez niektórych lekarzy, którzy nie podpisali umów upoważniających do wystawiania recept, dotychczasowych druków recept jest problemem natury technicznej i organizacyjnej Narodowego Funduszu Zdrowia. Fundusz był 1 lipca 2012 r. i jest nadal jedynym podmiotem dysponującym pełną wiedzą w zakresie liczby i tożsamości lekarzy, którzy podpisali umowy upoważniające do wystawiania recept lekarskich. Fundusz powinien był zatem niezwłocznie zablokować możliwość realizacji recept wystawionych przez lekarzy, którzy nie podpisali umów upoważniających do wystawiania recept a którym przed 1 lipca 2012 r. przyznano unikane numery identyfikujące recepty. Takich niezwłocznych działań Fundusz jednak nie podjął.

W związku z napływającymi do Naczelnej Izby Lekarskiej skargami lekarzy rezydentów oraz w ślad za stanowiskiem Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej nr 44/12/P-VI z dnia 21 września 2012 r. w sprawie zasad finansowania rezydentur w roku 2013, Prezes NRL Maciej Hamankiewicz zwrócił się do Ministra Zdrowia Bartosza Arłukowicza z wnioskiem o przywrócenie finansowania przez Ministerstwo Zdrowia kosztów związanych z dokonywaniem odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych:

„Na mocy decyzji Ministra Zdrowia z dniem 1 stycznia 2013 r. koszt zatrudnienia rezydenta w postaci odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych zostaje przerzucony na pracodawcę. W ocenie samorządu lekarskiego rozwiązanie to jest nie tylko niesłuszne ale również narusza ustawowe zasady finansowania rezydentur.

Wprowadzona zmiana bezpośrednio uderza w finanse podmiotów leczniczych, które podjęły się trudu szkolenia nowego pokolenia lekarzy specjalistów. Istnieje realne zagrożenie, że część podmiotów uprawnionych do szkolenia – po analizie kosztów - zrezygnuje z zatrudniania rezydentów. Podmioty prowadzące szkolenie specjalizacyjne powinny korzystać z pomocy finansowej i różnego rodzaju zachęt ze strony władz publicznych do tego aby kształcić lekarzy specjalistów, tymczasem przyjęty przez Ministerstwo kierunek działań jest całkowicie odmienny i zmierza do dalszego zniechęcania tych podmiotów do udziału w procesie kształcenia. Tworzenie barier administracyjnych, obcinanie kosztów na kształcenie rezydentów w połączeniu z nakładaniem na szpitale coraz większej odpowiedzialności materialnej z całą pewnością nie sprzyja zatrudnianiu lekarzy, którzy odbywają specjalizację i z tego względu są w wyższym stopniu narażeni na ryzyko popełnienia błędu.

Samorząd lekarski wyraża sprzeciw wobec trybu wprowadzenia nowych zasad finansowania przez Ministerstwo Zdrowia kosztów kształcenia rezydentów. Zmiany w zasadach finansowania rezydentur ze środków publicznych powinny być wprowadzone za pomocą instrumentów legislacyjnych, a nie za pomocą nowego wzoru umowy. Wprowadzanie zmian systemu finansowania rezydentur z pominięciem ścieżki legislacyjnej uniemożliwia przeprowadzenie konsultacji społecznych i wyrażenie stanowiska przez zainteresowane podmioty.

W ocenie samorządu zawodowego lekarzy, przeszkodą dla zmiany zasad finansowania rezydentur z początkiem 2013 roku jest art. 16j ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który stanowi, że Minister Zdrowia jest obowiązany przekazać podmiotowi prowadzącemu szkolenie rezydentów środki finansowe niezbędne do odbywania specjalizacji w ramach rezydentury. Bez uprzedniej zmiany przepisów nie jest dopuszczalne usunięcie odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych z koszyka niezbędnych kosztów szkolenia rezydenta, ponieważ przy tożsamym brzmieniu przepisu, w latach ubiegłych odpis na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych był uznawany za niezbędny koszt szkolenia rezydenta.

Argumentem przemawiającym za odstąpieniem od finansowania przez Ministerstwo Zdrowia odpisów na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych nie może być nadmieniona w piśmie Podsekretarza Stanu Pana Cezarego Rzemka z dnia 8 października 2012 r. (znak: MZ-BFS-842-9570-3/EŁ/12/51) możliwość podjęcia przez pracodawców zatrudniających lekarzy rezydentów decyzji o nietworzeniu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. Decyzja o nietworzeniu odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych tylko dla określonej grupy pracowników, w tym wypadku rezydentów - o ile w ogóle dopuszczalna prawnie – nieuchronnie prowadziłaby do nierównego traktowania pracowników. Równie trudne do przyjęcia jest założenie, że pracodawca wyłącznie z powodu zmiany zasad finansowania rezydentur zlikwiduje zakładowy fundusz świadczeń socjalnych i pozbawi świadczeń z tego funduszu wszystkich swoich pracowników.”

Mając powyższe na uwadze Prezes NRL zwrócił się do Ministra Zdrowia z wnioskiem o zachowanie dotychczasowego systemu finansowania kształcenia rezydentów uwzględniającego koszt odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych.

„Zwracam się do Pana Premiera z prośbą o zmianę przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w taki sposób, aby umożliwić polskim lekarzom i lekarzom dentystom wykonywania zawodu zgodnie z nakazami ich sumień, stosownie do postanowień Rezolucji Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy z dnia 7 października 2010 r. Nr 1763 w sprawie klauzuli sumienia w systemie opieki zdrowotnej” – napisał Prezes NRL Maciej Hamankiewicz w liście do Prezesa Rady Ministrów Donalda Tuska argumentując, iż obecnie obowiązujący art. 39 ww. ustawy nakłada na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem obowiązek wskazania realnej możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym.

„Spełnienie tego obowiązku jest często niemożliwe, ponieważ wymaga wiedzy, którą lekarz nie dysponuje, co stawia go przed dramatycznym wyborem: czy zachować się zgodnie z nakazem sumienia, czy literą prawa?”

Prezes NRL podkreślił, że przewidziane w polskim prawie ograniczenie stosowania klauzuli sumienia jest niezgodne z ww. Rezolucją Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy, która nie przewiduje dodatkowych warunków stosowania tej klauzuli przez personel medyczny. Akt ten jednoznacznie potwierdza prawo personelu medycznego do powoływania się na klauzulę sumienia w przypadku zabiegów związanych z aborcją, eutanazją bądź śmiercią embrionu lub płodu ludzkiego. Dodatkowo uznaje on także, że żaden szpital, placówka czy osoba nie mogą być przedmiotem żadnej presji czy dyskryminacji ani ponosić żadnej odpowiedzialności, jeśli odmówią wykonania, asystowania czy proponowania aborcji, wywołania poronienia, dokonania eutanazji bądź jakiegokolwiek zabiegu, który mógłby spowodować śmierć embrionu lub płodu ludzkiego, bez względu na przyczynę takiego działania.

Prezes NRL dodał także, iż na wadliwość konstrukcji tzw. klauzuli sumienia w prawie polskim wskazuje również Europejski Trybunał Praw Człowieka w wyroku w sprawie P i S przeciwko Polsce, w którym Trybunał stwierdził, że państwa są zobowiązane do takiej organizacji systemu ochrony zdrowia, aby korzystanie przez personel medyczny z klauzuli sumienia w ich pracy zawodowej nie stało na przeszkodzie realizacji przez pacjentów ich praw.

„W związku z powyższym, aby polscy lekarze i lekarze dentyści byli w stanie wykonywać zawód zgodnie z nakazami ich sumień, a jednocześnie zgodnie z przepisami prawa, należy zlikwidować ciążący na nich, zgodnie z art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, obowiązek wskazywania możliwości uzyskania danego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Obowiązek ten powinien spoczywać natomiast na urzędach publicznych, które w przeciwieństwie do lekarzy, dysponują informacjami niezbędnymi do jego realizacji.” – czytamy w liście.

Samorząd lekarski wielokrotnie wskazywał, że obowiązujące przez szereg lat zwolnienie lekarzy od obowiązku posiadania kas rejestrujących było uzasadnione, a zarazem nie prowadziło do uszczuplenia dochodów budżetu Państwa. Obowiązek prowadzenia ewidencji obrotu za pomocą kasy rejestrującej skutkuje koniecznością poniesienia kosztów zakupu urządzenia rejestrującego, generuje koszty jego utrzymania oraz zakłóca przebieg leczenia w sytuacji gdy kasa rejestrująca doznaje awarii.

Prezes NRL przypomniał, że każdy lekarz jest obowiązany prowadzić dokumentację medyczną, dlatego w pewnym sensie każda usługa zdrowotna jest ewidencjonowana zarówno co do osoby pacjenta jak i co do zakresu udzielonych świadczeń. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej jest wystarczającą gwarancją, że obroty z prowadzonej działalności leczniczej będą ujęte w rozliczeniu podatkowym:

„Mając powyższe na uwadze samorząd lekarski krytycznie odnosi się do rozwiązań przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 29 listopada 2012 r. w sprawie zwolnień z obowiązku prowadzenia ewidencji przy zastosowaniu kas rejestrujących , które prowadzą do obejmowania coraz większej liczby lekarzy obowiązkiem rejestrowania obrotu za pomocą kasy fiskalnej. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w stanowisku nr 39/12/P-VI z dnia 27 lipca 2012 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie zwolnień z obowiązku prowadzenia ewidencji przy pomocy kas rejestrujących wyraziło pogląd, że obowiązek zakupu kasy rejestrującej powinien zostać uzależniony od osiągnięcia obrotu rocznego na poziomie 40 tys. złotych, obniżanie tego progu do 20 tys. złotych nie znajduje uzasadnienia.

Na krytyczną ocenę zasługuje również wprowadzona w paragrafie 3 ust. 1 pkt. 1 i 2 rozporządzenia zasada, że limit obrotu uzasadniający wprowadzenie kasy fiskalnej liczony jest proporcjonalnie do okresu wykonywania usług w roku podatkowym. Rozwiązanie to opierając się na konieczności obliczania proporcji osiągniętego obrotu do okresu wykonywania usług medycznych na rzecz osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej oraz rolników ryczałtowych komplikuje dostęp do zwolnienia z obowiązku posiadania kasy fiskalnej. Nadto ustanowienie limitu obrotu obliczanego według matematycznej proporcji może prowadzić do objęcia obowiązkiem ewidencjonowania obrotu za pomocą kasy rejestrującej tych lekarzy, którzy założą praktykę lekarską pod koniec roku i nie zbliżą się nawet do kwoty 20 tys. złotych rocznie.”

Przekazując powyższe uwagi Prezes NRL poprosił Ministra Finansów o zajęcie stanowiska.